VIP-Woonpakket! Bereken uw premie. (2)

Basisgegevens:  
Gezinssamenstelling:
Geef hier de postcode op van het adres dat u wenst te verzekeringen
Bouwaard woning:
Soort woning:
Contractduur:
Eigen risico:
Aansprakelijkheidverzekering (klik om uit te klappen)
Inboedelverzekering (klik om uit te klappen)


Ingangsdatum:


Bereken de waarde waarde van uw inboedel met
de inboedelwaardemeter.


Leeftijd hoofdkostwinner:


Netto maandinkomen huishouden:


WOZ-waarde woning:



Verzekerd bedrag:

Uitbreidingen basis dekking:

Wilt u het standaardbedrag aan bijzonder bezit verhogen?
Indien ja, met welk bedrag wilt u dit verhogen?


Wilt u het standaardbedrag voor audio-, visuele- en computerapparatuur verhogen?
Indien ja, met welk bedrag wilt u dit verhogen?


Wilt u het standaardbedrag voor lijfsieraden verhogen?
Indien ja, met welk bedrag wilt u dit verhogen?

Ongevallenverzekering (klik om uit te klappen)
Opstalverzekering (klik om uit te klappen)
Rechtsbijstandverzekering (klik om uit te klappen)
Vakantiejaarverzekering (klik om uit te klappen)
Persoonsgegevens
Aanvrager/verzekeringsnemer:  
Geboortedatum:
   
Partner:  
Geslacht
Naam + voorletters
Geboortedatum:
   
Adres:  
Telefoonnummer
   
Is het te verzekeren adres gelijk aan het hierboven opgegeven adres?
   
Slotvragen  
Is u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld?
   
Heeft u of (een) andere belanghebbende(n) bij een van deze verzekeringen de afgelopen 5 jaar schade geleden of veroorzaakt ten gevolge van een gebeurtenis waartegen een van de aangevraagde rubrieken verleent?

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
• wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe;
• wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en bedreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe;
• een misdrijf in het verkeer;
• overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet, de wet economische delicten?

 
Premiebetaling  
Rekeningnummer:
Premiebetaling per
 
   
Lees hier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
 
Aanvrager verklaart bovenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen. Wie onjuiste gegevens verstrekt, pleegt valsheid in geschrifte; hiervan wordt aangifte gedaan bij de Politie. Bovendien zal registratie plaatsvinden in het systeem Vertrouwelijke Mededelingen (“zwarte lijst”);
 

 
Heeft u nog verder nog opmerkingen/medelingen?